Kada pacijent umre tokom liječenja ili neposredno nakon otpusta iz bolnice, u Crnoj Gori se pokreće poznata procedura: formira se komisija, prikuplja medicinska dokumentacija, analiziraju postupci zdravstvenih radnika i donosi zaključak. U znatnom broju slučajeva, porodice dobijaju odgovor da je „postupanje bilo u skladu sa pravilima struke“. Ukoliko se s tim ne saglase, ostaje im sud, piše Pobjeda

Između ta dva svijeta – internih stručnih komisija i višegodišnjih sudskih postupaka, odvija se stvarna drama odgovornosti i pitanja koje porodicama ostaju kao teret. Sistem tvrdi da mehanizmi postoje. Porodice tvrde da su nedovoljni. Sudovi odlučuju sporo. A javnost pamti tek rijetke političke posljedice.

Pobjeda je uputila pitanja Ministarstvu zdravlja i Ljekarskoj komori Crne Gore o funkcionisanju sistema odgovornosti, disciplinskim postupcima, ulozi komisija i mogućnosti formiranja nezavisnog tijela za istragu teških medicinskih ishoda. Odgovore su dostavile obje institucije. Iz institucije Zaštitnika ljudskih prava i sloboda najavljeno je da će odgovori stići danas, nakon čega će biti objavljeni.

Advokati koji zastupaju porodice u aktuelnim predmetima, kao i ljekari van institucionalnog sistema, nijesu pristali da govore o ovoj temi.

Ministarstvo zdravlja: Komisije se formiraju kad postoji sumnja

Na pitanje koliko je u posljednjih pet godina bilo slučajeva u kojima su komisije utvrdile propuste, a koliko je zaključeno bez utvrđene greške, Ministarstvo zdravlja odgovara da su „u prethodnom petogodišnjem periodu komisije formirane u svim situacijama u kojima je postojala osnovana sumnja na stručni propust ili je podnijeta predstavka građana“.

U odgovoru se navodi da je time „osigurano da nijedna prijava ne ostane bez institucionalnog odgovora i stručne analize“.

“U određenom broju predmeta komisije su konstatovale postojanje nepravilnosti, odnosno odstupanja od važećih stručnih smjernica i medicinskih protokola. U drugim slučajevima zaključeno je da je postupanje zdravstvenih radnika bilo u skladu sa savremenim medicinskim standardima i pravilima struke, te da nije bilo elemenata profesionalne greške”, piše u odgovorima Pobjedi.

Međutim, precizni podaci o broju potvrđenih nepravilnosti i broju predmeta bez utvrđene greške nijesu dostavljeni. Ministarstvo naglašava da se „svaki predmet razmatra individualno, uz nepristrasan pristup i učešće kompetentnih stručnjaka odgovarajućih specijalnosti, u skladu sa zakonom i principima profesionalne odgovornosti“.

Ovakva formulacija ostavlja otvorenim pitanje razmjere utvrđenih propusta, ali istovremeno potvrđuje da je sistem formalno postavljen da reaguje na svaku prijavu.

Protiv ljekara 34 disciplinska postupka

Na pitanje koliko je zdravstvenih radnika disciplinski sankcionisano, Ministarstvo zdravlja navodi da u predmetima u kojima su utvrđene nepravilnosti zdravstvene ustanove, „u okviru svojih zakonskih nadležnosti i internih akata, pokreću disciplinske postupke“.

Ishodi tih postupaka, prema odgovoru Ministarstva, zavise od težine i prirode utvrđenih propusta i obuhvataju mjere kao što su pismene opomene, novčane kazne, privremeno ograničenje rada i na kraju prestanak radnog odnosa.

“U određenom broju slučajeva postupci su obustavljeni usljed nepostojanja osnova za utvrđivanje odgovornosti”, piše u odgovorima Pobjedi.

Ministarstvo posebno ističe da nema neposrednu nadležnost u vođenju pojedinačnih disciplinskih postupaka u zdravstvenim ustanovama.

Ipak, prema podacima koje su zdravstvene ustanove dostavile Ministarstvu tokom 2025. godine, u Crnoj Gori su pokrenuta 34 disciplinska postupka protiv ljekara, pri čemu je „većina tih postupaka okončana u skladu sa važećim propisima“.

Brojka od 34 postupka predstavlja jednu od rijetkih preciznih informacija koje Ministarstvo iznosi – ali bez detalja o tome koliko je postupaka rezultiralo otkazom, koliko blažim sankcijama, a koliko obustavom.

Nezavisno tijelo za istragu teških ishoda

Na pitanje da li Ministarstvo planira uspostavljanje nezavisnog tijela za istragu teških medicinskih ishoda, odgovor resora navodi na mišljenje da će se takvo nešto i dogoditi.

“Ministarstvo zdravlja kontinuirano sprovodi aktivnosti usmjerene ka unapređenju sistema kontrole kvaliteta i bezbjednosti zdravstvene zaštite. U tom kontekstu razmatraju se modeli dodatnog jačanja institucionalne nezavisnosti i transparentnosti u postupcima utvrđivanja odgovornosti, uključujući i mogućnost unapređenja postojećih mehanizama kroz sistematičnije uključivanje eksternih, nezavisnih stručnjaka”, ističu iz Ministartva zdravlja.

Primarni cilj, kako navode, jeste „uspostavljanje balansa između visokog nivoa javnog povjerenja, profesionalnih standarda medicinske struke i pravne sigurnosti svih učesnika u postupku, uz očuvanje integriteta zdravstvenog sistema“.

Ne prebacuju teret na porodice

Jedno od ključnih pitanja odnosi se na percepciju da se teret dokazivanja u praksi prebacuje na porodice, jer se nerijetko dešava da komisije ne nalaze propuste, dok sudski postupci kasnije otvore drugačija pitanja.

Ministarstvo zdravlja na to odgovara da odlučno odbacuje tvrdnje da se teret dokazivanja prebacuje na porodice pacijenata.

“Postupci pred zdravstvenim ustanovama i nadležnim organima pokreću se po službenoj dužnosti ili po zahtjevu stranke, a komisije, bilo redovne ili vanredne, imaju obavezu da činjenično stanje utvrđuju na osnovu medicinske dokumentacije, važećih stručnih smjernica i svih relevantnih dokaza”, odgovoreno je iz ovog resora.

Dalje se navodi da sudski postupak predstavlja Ustavom garantovano pravo svakog građanina i funkcioniše nezavisno od internih stručnih analiza.

“Različiti ishodi u upravno-stručnim i sudskim postupcima ne znače nužno postojanje propusta u radu komisija, već odražavaju činjenicu da se primjenjuju različiti pravni standardi, dokazni kriterijumi i procesna pravila”, ukazali su iz resora kojim rukovodi dr Vojislav Šimun.

Sistem zaštite nije savršen

Na pitanje da li sistem trenutno pruža dovoljnu zaštitu pacijentima, Ministarstvo navodi da je uspostavljen „višeslojni okvir institucionalne zaštite“ koji obuhvata zaštitnike prava pacijenata prisutne u svim zdravstvenim ustanovama, stručne komisije, te nadzor zdravstveno-sanitarne inspekcije.

Istovremeno, priznaje se da „nijedan sistem nije statičan niti konačno dovršen“, te se ističe opredijeljenost za unapređenje kulture bezbjednosti, modernizaciju procedura i jačanje transparentnosti.

Ljekarska komora: Višeslojni nadzor i profesionalna autonomija

Predsjednica Ljekarske komore Crne Gore dr Žanka Cerović u odgovoru Pobjedi navodi da sistem kontrole kvaliteta zdravstvene zaštite „nije ograničen na djelovanje Ljekarske komore niti na postupanje interne bolničke komisije“.

Prema njenim riječima, zakonodavac je uspostavio višeslojni mehanizam nadzora.

Na nivou zdravstvene ustanove postoji Komisija za kontrolu kvaliteta zdravstvene zaštite koja sprovodi internu kontrolu – redovnu prema godišnjem planu i vanrednu po inicijativi lica predviđenih članom 210 Zakona o zdravstvenoj zaštiti.

Pored toga, propisana je i eksterna kontrola kvaliteta zdravstvene zaštite, koja se sprovodi kao redovna prema godišnjem planu Ministarstva zdravlja, ali i kao vanredna na zahtjev zainteresovanog lica.

Komora precizira da može imati uvid u nalaze sudskih vještaka i sudske presude „isključivo ukoliko joj ti dokumenti budu dostavljeni od strane podnosioca prijave“.

Cerović naglašava da Ljekarska komora „ne posmatra zaštitu ugleda profesije i pravo pacijenata na pravdu kao suprotstavljene vrijednosti“, već kao međusobno uslovljene kategorije.

Ideja osnivanja nezavisnog stručnog tijela za analizu teških medicinskih ishoda, prema njenim riječima, „sama po sebi nije sporna“, ali pod uslovom da to tijelo ima stvarnu institucionalnu autonomiju i profesionalnu kompetentnost, te da zdravstveni sistem ne postane „arena za političke interpretacije medicinskih odluka“.

Izvještaji Ministarstva

Tvrdnje Ministarstva zdravlja da sistem ima uspostavljene mehanizme zaštite prava pacijenata i kontrole kvaliteta rada zdravstvenih ustanova dobija dodatni kontekst kroz njihove sopstvene izvještaje o prigovorima pacijenata.

U Izvještaju Ministarstva zdravlja o prigovorima pacijenata za 2023. godinu, objavljenom u aprilu 2024, navodi se da je tokom te godine u Crnoj Gori ukupno podnijeto 2.045 prigovora pacijenata. Od tog broja, 1.902 prigovora upućena su zaštitnicima prava pacijenata u zdravstvenim ustanovama, dok su 143 prigovora podnijeta direktno Ministarstvu zdravlja.

Najveći broj prigovora odnosio se na dužinu čekanja na zdravstvene usluge, postupke zdravstvenih radnika, organizaciju zdravstvene službe i kvalitet pruženih usluga.

Iako se u izvještaju ne izdvaja posebno broj prigovora koji se odnose na smrtni ishod ili sumnju na ljekarsku grešku, ove brojke pokazuju razmjere nezadovoljstva građana i činjenicu da se veliki broj pacijenata prvo obraća sistemu kroz formalne mehanizme, prije nego što se odluči na sudsku zaštitu.

Slična slika postoji i u Izvještaju o prigovorima pacijenata za 2020. godinu, u kojem je navedeno da je tokom te godine podnijeto ukupno 2.222 prigovora pacijenata – 2.124 zaštitnicima prava pacijenata u zdravstvenim ustanovama i 98 Ministarstvu zdravlja.

U tom dokumentu se navodi i da je Ministarstvo uputilo urgenciju zdravstvenim ustanovama u šest slučajeva zbog kašnjenja odgovora na prigovore pacijenata, dok je u samo dva slučaja pokrenut postupak vanredne eksterne kontrole kvaliteta stručnog rada. U jednom slučaju direktor zdravstvene ustanove pokrenuo je disciplinski postupak protiv ljekara.

Ovi podaci otvaraju pitanje odnosa između obima prigovora i broja slučajeva u kojima se pokreću vanredne kontrole ili ozbiljniji postupci odgovornosti.

Ombudsman: Nepovjerenje u efikasnost

U Izvještaju o radu Zaštitnika ljudskih prava i sloboda za 2024. godinu, objavljenom 31. marta 2025, navodi se da dio građana koji se obraćaju ombudsmanu uopšte ne koristi prethodno propisane mehanizme zaštite (zaštitnike prava pacijenata, zdravstveno-sanitarne inspekcije i Ministarstvo zdravlja), dok većina onih koji su ih koristili ističe da nema povjerenja u njihovu efikasnost.

U jednom predmetu iz oblasti zdravstva, ombudsman je razmatrao pritužbu supruge preminulog pacijenta koja se žalila na postupanje Ministarstva zdravlja u kontroli rada zdravstvenih radnika Kliničko-bolničkog centra Berane. Zaštitnik je naveo da iz spisa predmeta nije moguće zaključiti da je Ministarstvo podnositeljki dostavilo odgovor o ishodu postupanja po njenoj predstavci, te da se ne može smatrati dovoljnim to što su joj dostavljene izjave zdravstvenih radnika „na upoznavanje“, bez jasnog stava Ministarstva da li je bilo postupanja suprotno pravilima struke.

U drugom predmetu, koji se odnosio na Klinički centar Crne Gore, ombudsman navodi da podnosilac pritužbe nije mogao dobiti potvrdu o smrti djeteta niti informacije o načinu zbrinjavanja i mjestu sahrane tijela. Zaštitnik je ocijenio da nepostojanje adekvatne dokumentacije o ključnim činjenicama ukazuje na moguće propuste u vođenju radnji i sistemu evidencija i čuvanju dokumentacije, te preporučio da se slučaj dodatno ispita.

Ovi nalazi ombudsmana ne predstavljaju presude o ljekarskoj grešci, ali jasno ukazuju na probleme u postupanju institucija i komunikaciji sa porodicama, posebno u najosjetljivijim situacijama.

Ostavka kao presedan

U novembru 2014. godine tadašnji ministar zdravlja Miodrag Radunović podnio je ostavku nakon što je u Opštoj bolnici u Bijelom Polju došlo do infekcije pet beba, od kojih je jedna preminula nakon prebacivanja u Klinički centar Crne Gore.

Radunović je tada poručio da je to njegova „najteža bitka“ i da se tragedije ne smiju dešavati zato što zakaže dio sistema.

Njegova ostavka ostaje gotovo jedini primjer političke odgovornosti u crnogorskom zdravstvu.

Odgovori Ministarstva zdravlja i Ljekarske komore Crne Gore pokazuju da u formalnom smislu postoji mreža komisija, kontrola i procedura.

Izvještaji Ministarstva i ombudsmana, međutim, ukazuju na veliki broj prigovora pacijenata, nepovjerenje u mehanizme zaštite i probleme u komunikaciji institucija sa porodicama.

Pored parničnih postupaka, dio slučajeva sa smrtnim ishodom nalazi se i u fazi izviđaja ili krivičnih istraga pred tužilaštvima, ali bez javno dostupnih podataka o ishodima.

Sudski postupci u ovim predmetima u praksi često traju godinama, uz ponovljena vještačenja, ukidanja presuda i vraćanja na početak.

Na tom raskoraku između formalnog okvira i stvarnih iskustava porodica nastaje prostor u kojem sud postaje krajnja, ali i najduža adresa za traženje pravde.

Neki od slučajeva koji su obilježili deceniju

Cetinjanka Ivana Šoć preminula je u februaru 2011. godine od komplikacija virusa H1N1, dan nakon što je otpuštena sa Infektivne klinike.

Slovenački vještaci Medicinskog fakulteta u Ljubljani u supervještačenju su zaključili da crnogorski ljekari nijesu na vrijeme prepoznali ozbiljnost njenog stanja, nijesu sproveli ključne dijagnostičke pretrage i nijesu prepoznali razvoj akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS), koji zahtijeva liječenje u jedinici intenzivne njege, intubaciju i mehaničku ventilaciju.

Vještaci su naveli da je osnovna greška bila to što ljekari nijesu slušali pacijentkinju, nijesu uradili analizu arterijskih gasova, nijesu kontrolisali plućnu funkciju, niti pratili respiratorni status, iako je pacijentkinja došla u bolnicu u jeku epidemije sa visokom temperaturom, otežanim disanjem i izraženim kašljem.

Porodica Drite Tafić, porodilje iz Ulcinja, pokrenula je parnični postupak protiv Kliničkog centra Crne Gore zbog smrti njihove kćerke/supruge.

Prema navodima punomoćnika porodice, iz nalaza Komisije za vanrednu eksternu provjeru Ljekarske komore Slovenije proizilazi da je u liječenju Drite Tafić u Kliničkom centru Crne Gore bilo propusta, što ukazuje da je do grešaka došlo upravo u toj zdravstvenoj ustanovi, iako detalji nalaza nijesu javno iznošeni zbog postupaka koji su u toku.

U slučaju Nikole Dabetića, mladića iz Berana, porodica tvrdi da je smrt posljedica neadekvatnog postupanja i zakašnjele reakcije zdravstvenog sistema.

Predmet se nalazi pred nadležnim organima, a porodica godinama insistira na utvrđivanju odgovornosti zdravstvenih radnika i ustanove.